La Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale

Quando Carlo, mi ha chiesto di portare il mio contributo per Archivio68, alla discussione sull’emergenza Covid19 e in generale sulla situazione sanitaria nazionale, lombarda e provinciale ho avuto qualche perplessità. Il rischio che qualsiasi cosa si dica o scriva in questo periodo d’emergenza sanitaria, sia fonte di strumentalizzazione, polemiche sterili e banalizzazioni. La passione per il tema e in più generale per la politica ha preso il sopravvento. Sì, politica, perché quando si discute di sanità si discute anche di politiche sanitarie, sociali, assistenziali, territoriali e non solo di modelli gestionali. Le scelte che il legislatore fa hanno delle ricadute dirette sulla qualità della risposta sanitaria e di vita dei cittadini. Lo vedremo in particolare per quanto sta accadendo in Lombardia. Affrontare il tema del funzionamento della sanità è un tema complesso d’intreccio di normative di standard assistenziali, di regole di sistema, di costi ecc. Purtroppo quando si discute di sanità bisogna “sporcarsi le mani” evitare le semplificazioni, il dilazionare le scelte e assumersi delle responsabilità. Faccio una breve premessa sul Sistema Sanitario Nazionale. Il nostro S.S.N. è abbastanza recente, viene approvata la legge il 23 dicembre 1978 n.833, che abolisce e le mutue. Non nasce a caso in quel periodo. È una legislazione frutto di anni prolifici dal punto di vista della legislazione sociale, iniziata con lo Statuto dei Lavoratori nel 1970, per poi arrivare alla legge 194 sull’aborto e alla legge 180 “ Basaglia”e,  infine, la legge 833 di riforma del S.S.N. Credo che sia giusto ricordare, la nascita del SSN, con le parole di una donna, una Ministra, Tina Anselmi che nel suo discorso alla Camera, il giorno dell’approvazione della riforma disse: “La riforma è frutto dell’iniziativa del movimento operaio, rappresentato sia dalle organizzazioni sindacali che dai partiti della sinistra, partito comunista e partito socialista”. Prevede quattro principi fondamentali: “Globalità delle prestazioni, universalità dei destinatari, eguaglianza del trattamento, rispetto della dignità e della libertà della persona”. Pensare oggi, al coraggio e all’onesta intellettuale di quelle parole mi fa venire nostalgia per la politica di quegli anni. Ma tutto va contestualizzato e a noi, ora, toccano le dichiarazioni veloci ed effimere della politica attraverso i social. La legge 833/78 porta a compimento l’art. 32 della Costituzione italiana. Non a caso l’art.1 recita: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività mediante il S.S.N. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana”. Nonostante, attraverso i mass media, emergano quasi sempre i lati negativi, degli scandali e delle disfunzioni, del SSN, abbiamo secondo vari studi internazionali uno dei migliori sistemi sanitari mondiali. Bloomberg pone il SSN italiano, nel 2018, al 4° posto nel mondo per efficienza. In Europa solo la Spagna fa meglio e i fanalini di coda sono, Usa e Bulgaria. Abbiamo, in positivo, tra i migliori tassi di mortalità, di ricovero e di speranza di vita. Questo risultato potrebbe essere messo in discussione in futuro dal continuo calo delle risorse a disposizione per il SSN. Una riflessione va fatta sul finanziamento del SSN. Nel 2018 l’Italia ha speso il 6,5% di risorse pubbliche rispetto al Pil. Certo, siamo vicini alla media dei paesi dell’Ocse, che è del 6,6% del Pil, ma la Germania spende il 9,5%, la Francia il 9,3 per cento, il Regno Unito il 7,5 per cento. Anche come spesa pro capite per cittadino spendiamo meno. Nel 2018 in Italia si è speso circa 2.326 €. Credo che in questo periodo di emergenza sanitaria dovremmo riflettere sull’importanza di avere un S.S.N. universalistico, ma anche richiamare tutti alla sua sostenibilità attraverso la fiscalità generale che deve tornare ad essere un patto tra cittadini e Stato e non vissuta come una vessazione. Ho voluto difendere la nascita del S.S.N. per il valore sociale di quella riforma, che troppo spesso dimentichiamo, ma soprattutto perché senza quelle scelte ora saremo in una situazione totalmente diversa anche nell’affrontare l’attuale situazione. L’emergenza Covid-19 ha visto sicuramente una gestione di luci ed ombre anche con differenze tra le varie regioni. Non entrerò nelle polemiche sui tamponi o validità dei test, su questi temi credo che ci si debba fare aiutare dalla scienza. Mi interessa di più affrontare i modelli gestionali della sanità. C’è stata una sottovalutazione, da parte dell’OMS, di quello che stava accadendo a Wuhan dopo che il 9 gennaio le autorità Cinesi, sicuramente in ritardo, lanciavano l’allarme al mondo per la presenza di un nuovo ceppo di coronavirus. Certo era una situazione confusa, le notizie che uscivano dal regime cinese erano “misurate” con il contagocce. Ora scopriamo che il virus circolava a Wuhan già a novembre 2019. La Cina veniva vista lontana, come il pericolo di una pandemia globale. Un errore che l’Europa ha pagato a caro prezzo. Il 21 febbraio viene fatto risalire il primo caso in Italia, esplode il focolaio di Codogno, la situazione precipita per come l’abbiamo vissuta. Anche qui c’è stata la sottovalutazione di pazienti con una sintomatologia sospetta in Lombardia. Già a gennaio, come emerge dall’analisi dello studio “Sacco/Statale”, pubblicato sul sole 24Ore, il virus era presente nella nostra regione. Molti si chiedono come mai in Lombardia c’è stata una concentrazione così elevata del virus. Non esiste una risposta univoca, ma c’è un fattore strutturale del sistema sanitario lombardo che ha pesato molto sulla capacità d’intervenire. In Lombardia negli ultimi trenta anni si è puntato molto alla gestione della fase acuta della malattia. L’ospedale è diventato il punto di riferimento delle politiche sanitarie. È venuta meno una delle fasi più importanti e cardini della legge 833/78, la fase della prevenzione. Centralizzare la risposta nella rete ospedaliera ha fatto emergere la fragilità, dell’integrazione, delle cure territoriali, degli ex servizi di prevenzione, di quelli che erano i distretti, con l’ospedale e i medici di medicina generale. Una destrutturazione sanitaria del territorio che ha portato all’assenza di quella che potremo definire la medicina di prossimità di cui uno degli attori fondamentali e il medico di medicina generale. In Lombardia molto si è fatto sotto il versante della gestione dei controlli della spesa sanitaria, farmaceutica, ma poco nella fase della prevenzione e della gestione territoriale della sanità. Perché in Veneto la situazione è stata gestita meglio, ed è stato possibile attivare una rete che ha messo in campo maggiori tamponi? Perché in Veneto, è ancora presente una rete di medicina territoriale, di rapporto con i Medici di Medicina Generale, con i servizi di prevenzione che hanno saputo intercettare la malattia prima di arrivare all’esplosione della fase acuta ospedaliera, che tanta preoccupazione ha portato per la tenuta delle terapie intensive.  Quello che è mancato in Lombardia! Le responsabilità risiedono nelle scelte organizzative e strutturali di chi ha governato la regione negli ultimi 30 anni. Con lo slogan accattivante della “libertà di scelta” del cittadino, Formigoni ha puntato tutto sulla competizione pubblico/privato. Ha aperto a 3.000 posti letto alla sanità privata, convenzionandola con il pubblico. La remunerazione delle prestazioni, nella fase acuta, è diventato il core businnes della sanità e si è relegato alla marginalità del sistema sanitario la fase della prevenzione, degli ex distretti e dell’integrazione con il territorio. Alla “libera scelta”, di Formigoni succede la riforma del 2015 con L.R. n. 23. Nascono le ATS, le ASST e i “cantoni sanitari” lombardi di Maroni. Una sorta di confederazione sanitaria lombarda degli ospedali. Una nuova zonizzazione della rete ospedaliera. Nasce l’Azienda Socio Sanitaria Territoriale della Valtellina e dell’Alto Lario con la gestione, poco sensata dell’ospedale di Menaggio. L’ATS Montagna travalica i confini della provincia di Sondrio sino ad arrivare ad incorporare la Valcamonica. La riforma Maroni era stata vista inizialmente come una sorta di retromarcia rispetto alla gestione di Formigoni nella sanità lombarda. Aveva iniziato a riparlare d’integrazione socio-sanitaria-assistenziale. L’intenzione è rimasta solo sulla carta e la nuova zonizzazione della rete ospedaliera per il nostro territorio si è dimostrata un fallimento che ha riportato l’ospedale di Menaggio ad essere gestito nuovamente da Como. Successivamente a Maroni, Fontana e Gallera hanno puntato tutto sulla presa in carico dei pazienti cronici per la continuità assistenziale attraverso i CReG. Personalmente penso che l’idea della presa in carico fosse una cosa giusta, ma lo strumento scelto, quello delle cooperative private, ha portato alle resistenze anche dei Medici di Medicina Generale, di fatto, un fallimento. Sistematicamente si sono svuotati i distretti territoriali, abbandonata la programmazione territoriale, il tourn-over dei medici di medicina generale. Le ATS eredi delle vecchie USSL, sono un’agenzia di controllo, programmazione e acquisto delle prestazioni. Molte delle competenze e dei professionisti che erano presenti sul territorio sono state trasferite alle ASST che hanno una competenza territoriale limitata e una visione gestionale molto ospedalocentrica. Ho voluto descrivere questi cambiamenti per fare capire quanto le scelte istituzionali e politiche del legislatore incidono sulla gestione del quotidiano nella sanità. Non esistono più le vecchie Unità Sosio Sanitarie Locali, di quel modello d’integrazione socio-sanitaria, in Lombardia, non c’è più traccia. Questa è stata una delle debolezze del sistema nell’emergenza del Coronavirus. Queste sono le responsabilità politiche chiare. Mi auguro che le opposizioni in consiglio regionale, in particolare il PD, sappiano proporre per il futuro un modello alternativo/innovativo nella gestione del sistema sanitario lombardo. In questo contesto in provincia di Sondrio si innesta un altro tema, quello della riorganizzazione della rete ospedaliera. Dopo lo studio commissionato dall’ATS, dall’ASST al Politecnico di Milano, che ha portato ad un corposo documento, frutto anche di audizioni con i portatori di interesse locale, e alla presentazione nell’ottobre del 2019 a Sondrio, si è riaperto il dibattito sulla sanità locale. L’emergenza del Coronavirus ha sopito il dibattito, ma proprio il riconoscimento del Morelli come ospedale Covid-19 di riferimento territoriale e una mozione approvata il 4 maggio in Consiglio regionale sull’unità spinale, ha riacceso il dibattito sul suo futuro. Quello della riorganizzazione della rete ospedaliera e territoriale è un tema delicato che meriterebbe un approfondimento maggiore di quello che posso effettuare in questo spazio. Nel valutare la proposta del Politecnico bisogna tenere in considerazione che la sanità, in particolare per l’erogazione delle prestazioni ospedaliere, ha subito profondi mutamenti dovuti a:

  • una maggiore competizione e mobilità tra le strutture sanitarie;
  • grandi innovazioni tecnologiche-scientifiche, diagnostiche-strumentali;
  • la concentrazione della risposta ospedaliera per la gestione della fase acuta della cura e delle alte specializzazioni;
  • una continua innovazione che comporta ingenti investimenti;
  • la cronica carenza di professionisti in particolare dei dirigenti Medici.

Il giusto superamento della spesa storica, l’avvento dei D.R.G., le innovazioni tecnologiche, una necessaria casistica di riferimento, il Decreto n. 70 del 2 aprile 2015 n. 70 con regole chiare di standard gestionali, ha contribuito a superare la logica di piccoli ospedali “sotto casa” che, non riescono, e non possono stare al passo con i tempi delle innovazioni tecnologiche, strumentali, organizzative. La cura delle acuzie è sempre più concentrata in ospedali che forniscono risposte multidisciplinari, con una equipe di professionisti, supportati da investimenti diagnostici-tecnologici adeguati. La discussione provinciale è sempre ruotata attorno alla presenza di quattro ospedali, (Sondalo-Sondrio- Morbegno-Chiavenna) che hanno perso, in particolare per alcune strutture, la loro capacità di dare risposte di qualità ed eccellenza agli utenti. È giusto andare in direzione di ospedali di Comunità o Presidi Ospedalieri Territoriali come vengono chiamati in Lombardia. In futuro l’emergenza sarà dare una risposta all’innalzamento dell’età della popolazione. Serviranno maggiori posti letto per  la fase post acuta. Continuare nella difesa dell’esistente sarebbe un errore. Personalmente penso che la Regione deve prendere atto che gestire la sanità in montagna non può avere le stesse regole delle grandi aree metropolitane o della pianura. In Lombardia ci sono più Lombardie.  Avevo provato a farlo capire, alla Giunta, quando ero Consigliere Regionale, ma la gestione Milanocentrica prevale ai piccoli territori. Penso ancora che la Regione debba riconoscere realmente la specificità montana, della provincia di Sondrio, nella riorganizzazione dell’ASST Valtellina e Alto Lario, anche attraverso maggiori risorse economiche. Ma voglio essere chiaro, questo non può e deve diventare un alibi politico per nessuno, nemmeno per la minoranza, per lasciare le cose come stanno. Esiste una responsabilità di chi governa, ma anche di chi sta all’opposizione nel sapere fare proposte credibili. Il rischio che se non si fanno delle scelte, il degrado arriva prima delle soluzioni. Per quanto riguarda la mozione approvata, il 4 maggio 2020, in Consiglio Regionale per l’Unità Spinale del Morelli, non ne sottovaluto l’importanza politica e non ne voglio sminuire la portata istituzionale, ma per esperienza diretta da ex Consigliere regionale posso dire che sono molte le mozioni e gli ordini del giorno approvati all’unanimità in Consiglio a cui poi la Giunta non da seguito. Ne cito due approvate che riguardano proprio il nostro territorio: l’Ordine del Giorno n.194 che avevo presentato in Consiglio Regionale il 16.11.2010 che prevedeva, in sintesi, il riconoscimento della Sanità di Montagna per il territorio della provincia di Sondrio, e la risoluzione del 20 ottobre 2009 che prevedeva  di valutare la sussistenza  dei presupposti per la costituzione  di una autonoma  azienda ospedaliera  e la qualificazione di Istituto di Ricovero e Cura a carattere Scientifico (IRCSS) per il  Morelli. Entrambe finite sul binario morto della Giunta Regionale. Non facciamoci facili illusioni la discussione sarà difficile e purtroppo la divisione istituzionale che si è creata, dopo la presentazione dello studio del Politecnico, non aiuta. Quello che è certo è che una scelta sul futuro degli ospedali provinciali non è più rinviabile, ed ognuno si assuma le sue responsabilità.

Angelo Costanzo

già Consigliere Regionale del PD